虚实之间:中国创新药与支付方的博弈进化论丨制造2023


 

中国医疗-医药-医保的关系就像一个三明治,新冠疫情让人们再次看到公立医院强大的执行力,透过它,普通人总希望能保持医院的公益性来获得可及、优质的医疗资源;全民医保本就是患者的代言人,无论是集采还是准入谈判,都体现了超级买方的威慑力,降价总能让社会公众为之一振;但夹在中间的医药产业却是在用钱的逻辑跟两侧的人打交道,同时也用钱的逻辑激励自己。

 
 

 

 

 

1

新平衡,新常态

 

“创新药到底有没有自主定价权?药价的形成是不是支付方(医保)、使用方(医生)、供给方(药企)博弈的结果?”,又听到了类似的问题,某药企销售负责人李晴觉得“没意思”“意义不大”“都知道是怎么回事,只不过大家在玩概念”。

 

在接受采访的前一天,她参加了一场医保官员与企业代表同时在场的闭门会。会上积极建言的同行们也在谈这两个话题,他们负责的大都是肿瘤药或罕见病药物,情绪更高昂些的是刚加入谈判队伍的年轻药企的代表,有人把20分钟交流时间当成了产品推介会,也有人提出一些“不现实”的建议,如“提高谈判频率,最好药品一上市就能谈”等等。

 

这画风与几年前已完全不同,两个小时的会被拖成了四个小时,李晴心想,“一上市就谈,企业来得及收集数据和资料吗?从筹备到公布结果一般要花大半年,每年几百个药物申报,医保局也得维持运转不是?”

 

李晴目前负责的药物A于2015年之前上市,她的职业长度也大于国产创新药史,前前后后小二十年的销售生涯中,她经历过安全无效的假药横行、医药体制权力分散的混乱时代。

 

2018年以前,人社部管城镇职工、居民基本医疗保险,卫计委管新农合并负责药械招标,医疗服务和药品定价权则归发改委价格司,这套系统再乘以中央-地方的执行偏差层层放大,药价便在无有效制约的碎片式监管中疯涨。

 

十几年里,相关部门曾二十多次发文降低药价,但药价越砍越高,且贪腐丛生,医患冲突愈演愈烈。

 

价格司郭剑英等人被捕后,2015年,发改委、卫计委等7部委发文干脆取消了“原政府制定的药品价格”。从中央到地方,“药价成了烫手山芋”。

 

直到2018年,三保合一归医保局,并将调控医药价格、招标采购、制定医保支付标准的职责收束囊中,从此,每年一次的医保谈判便成了医药界的重头戏,也是许多新药上市后的第一道险关。

 

李晴了解药品定价的历史,所以深知医保谈判的任务并非获得超预期的高价,而是以无限接近底价的方式尽可能缩小降幅,于是,在第一次参加谈判之前,他们就找了药物经济学专家做测算,并向临床医生介绍A药的医保版定制故事,还进行了模拟谈判后面几轮谈判下来,A药的降幅也未超50%。

 

亲手做过销售预期的她非常清楚一个药进医保是拿什么在跟买家交换,让利补量,药不会平白无故地跑到医院里,价格降了十几个点意味着销售团队要铺开更多渠道。她所在的销售团队算是能打的队伍,大概人均年产出能达到400万,上市十年后,A仍是黄金大单品。

 

“初步探索时期,可能部分单品降价的确是有些狠,但摸索阶段,无可厚非”,随着医保谈判常态化,企业测算与医保测算价格越来越接近,流程也越来越熟稔,谈判制度本身又在不断修进,比如新的续约规则,充分的谈判前沟通等等,像李晴一样的老准入人,已经到了越走越舒服的阶段。

 

但年轻药企则不同,今年已是国家医保局组织的第六轮国谈了,仍有“萌新”并不了解什么样的内容对谈判有利,“能把药的故事讲清楚的企业并不多,有的企业完全不理解突出哪些价值点可以在现行评估体系中获得溢价,准入需要企业建设的专业能力”,药物经济学研究者刘同举了个小例子,“比如,相较于减轻社会负担,更容易得高分的是这个药能节约多少卫生费用支出”。

 

买卖双方依然存在着从各自角度出发的视线盲区,刘同分析称,其实医保不掌握任何企业的成本数据,许多药企高层并不了解自家药物是怎么定价的,“这是一场开卷考试,分差过大的原因之一是有人还没找准得分点。如果一个药品的准入部门至今未跟医保技术团队有任何接触,那他们大概率会踩一些坑”。

 

弄清规则要点、以终为始地讲好自家药物的故事是谈个好价钱的关键之一,因此,鼎扬医药CEO刘扬高呼“一定要用圈内人谈医保”。

 

独家药品简易续约规则

 

于是,面对年轻同行们,李晴的态度是,企业得自强,自强则万强,“你不能什么都不做,只等别人把路铺好,好像要求全世界必须围着你平衡各方才是好结果”。

 

 

 
2

突变者涌现:失衡的供需两侧

 

初创企业的准入故事是另一个版本。

 

同样是近两年,中国创新药步入大规模收获期,对支付端的不满渐渐成了显性话题。

 

剥开各种概念,药企们无非是因生存压力想争得一个更高的实际支付价,比如在新药或新适应症上市的第一年,医保最好能为这些从激烈竞争中胜出的“创新”多付一些钱。

 

这项诉求在以促进产业发展、鼓励创新为既定条件时显得无比合理。2015年以来,光社会资本为生物医药产业投入资金约是1.7万亿(平均每年超2100亿),但若按成熟市场10%支付率算,每年收入三万亿、支出两万五千亿、结余超四万亿的基本医保可为新药承担的资金量为2500-3000亿,但更现实的是,医保在2019年为新药支付了59.49亿元,尽管这一数字在2022年涨到了481.89亿,但量级之差意味着只有极少数的用巨资押注的药能从中国医保中获得商业化回报。

 

同时,在内卷、泡沫、伪创新的铺垫,与七轮谈判年年大于50%的成功率(2016-2022年成功率:60%、81.82%、94.44%、58.82%、73.46%、78.82%、82.3%)面前,企业的声音又格外心虚,因为即便医保咬准了只在能力范围内为他们认可的临床价值付费,不参与分担高昂但低效的所谓“创新成本”,也能维持极高的合作率,这至少说明超级大买方“以量换价”的逻辑依然拥有绝对的吸引力和竞争力。

 

这种强弱对比的解释之一是,产业界出现了策略失误,“花费甚巨但创新效率不高”。

 

从原理上看,医保准入谈判的确是一个相对公正的市场入口,因为信封价的形成本身就包含着一组来自不同专业人士对该药临床价值、与其他同领域药物相比购买该药物的合理价格以及中国患者的购买力的量化评估,这个价格与企业的定价会在谈判桌上相遇,因此最终形成的支付价被认为体现了买卖双方的意志。

 

可作为论据的恰恰是对中国创新药肿瘤市场影响深远的PD-1们。恒瑞高管们谈PD-1时总喜欢用“囚徒困境”。少有人知道的是,这不是隐喻,而是事实,因为最初医保给出的测算价本身就远远高于企业报价,而想打价格战的各厂家们正如不能交流的那两名囚徒一样达成了典型的非合作博弈均衡。

 

内卷的PD-1们也依然在放量。最先于2019年进医保的信达-信迪利单抗,隔年销售额增长了5.5倍;恒瑞的卡瑞利珠单抗当年销售收入下滑但销量大增;百济的替雷利珠单抗降价80%进医保后,2021年的销售收入为16.47亿元,同比增幅为47.3%;而君实的特瑞普利单抗的2021年销售收入大幅下滑“未实现以量换价”的原因则被归咎于医保内适应症——黑色素瘤和鼻咽癌患者群体相对较小。

 

如此,原本年费三十万的肿瘤药就在两三年里迅速降至五万元内出现在了更多患者病床前,专业术语叫做“提高了可及性”。

 

到底是什么发生了变化呢?

 

“原料价格上涨、招募成本也涨,药企能把多适应症的成本收回来就得5-10年,挣钱另说”, 创新药企管理者杜力曾告诉同写意,平均一名肿瘤受试者的花费超50万,其中招募公司就得拿走10万,“否则竞争激烈,根本抢不到病人”。

 

内外交困之下,场内的年轻药企版本的准入故事就要被动、无助一些。在他们看来,为准入谈判做能力建设,为商业化搭起一个稳定、能打仗的班底,为水涨船高的临床成本埋单,都是必须要背上的担子,是要花出去的钱。而在进钱的渠道中,自己虽然有名义上的自主定价权,但若进医保就必须要给出低于底价的、让买方满意的价格,这意味着卖方的成本变动并不能及时反映在产品价格上,无论这些成本是来自天价高管,还是几十万招募一例病人。

 

在面对寒冬的各种反思、批评、反省中,最让人无力的结论是“导向不好”“这不是一块支持创新的土壤”。

 

新生代药企犹如困兽。

 

 
3

中场反思:什么是创新?

 

呐喊者们的确命中了一个关键但此前无人在意、也无人回答的靶子——医保到底能有多少空间给创新药?什么样的创新才能获得青睐?

 

曾作为2020-2022年国家医保谈判药品基金测算专家组组长的北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰在第五届中国罕见病合作交流会上提出了“重构全药物价值体系”的新命题。

 

从宏观安全的角度他建议合理分配基金预算,旨在把过度用药、价格虚高的部分挤出来,补贴到一些需要支持的领域,然后提出了一个价值-价格矫正模型。

 

他以目录内同类药品数量、临床药学专家评价为坐标轴,将药物分为了四个等级,包括:新增型——临床评价高且目录内没有效治疗药品或数量较少,即填补临床空白的药品,如罕见病药、孤儿药等;升级型——临床评价较高,目录内有成熟药品,但新药含突破性创新,是原药品的升级版,;三是临床得分不高,但在剂型方面有变化的改良型药物;四是临床得分不高且竞争充分的同质型药物。

 

郑杰将这个模型与2021年医保目录内药物的实际支出(共517.2亿元人民币)进行了拟合,发现对新增型和升级型新药的确有可倾斜的支持空间,具体地,47种可被划为新增型的药物只占医保内费用的8%,141种升级型药物(多为肿瘤药)在2021年共占据医保资金394.5亿。而改良型和同质型药物应考虑性价比。

 

这与前几年能降尽降的模式已经有了变化。

 

以此为契机回溯,探底式定价机制在最初解决临床中已被广泛使用、充分验证的存量高价新药问题时发挥了彪炳史册的作用——自2018年起,医保以年均超50%的降幅谈成了340多个药品。

 

但这套打法在面向未来时,却不那么够用了。

 

郑杰提到了探底降价的次生危害,如企业积极性受损、质量隐患滋生,长期来看不利于产业的可持续发展。

 

刘同则是观察到了价值评估体系的无奈之处——如果各界达成共识将资源向创新倾斜,那什么是创新,该以什么方式和力度支持不同的创新?

 

产业界一般认为,更优的安全性,更佳的临床效果一定能在竞争中获胜,me-better不算亏,best-in-class会后来居上,而first-in-class更是无数人的向往与灯塔,是创新实力的象征。

 

图 另一种创新药价值分阶方式 来源:范长生等《医药创新背景下医保谈判方法研究》

 

但支付倾斜需要明确的可计算性——“什么样的结果算重大创新?什么样的算微小创新?某疾病领域,从未有药物将患者总生存期提升过三个月以上,现在有一个新药提高了3.5个月,这半个月能不能算微小创新?与之相应的,在另一个病种中,一个药能把os延长15个月,其他疗法不超过12个月,那这拉长的三个月能不能算重大创新?”

 

更有争议的是,对技术创新成分该不该给予一定程度的支持?

 

“先定性才能定量,定义好不同的创新程度,才可以名正言顺地给予不同的价格测算框架。但问题是现在没有人愿意承担定性的责任”。刘同告诉同写意,若不对创新进行区分,那微创新、伪创新就会“搭便车”,而现行测算方法对“史上无、现在有”的原始创新算不上友好,比如缺乏可信、高质量的药物和疾病数据。

 

医保研究者钟力做了个有意思的比喻,“新技术之间也存在‘学长名声影响学弟’的现象,971进了医保,用得怎么样、患者获益如何,这些都会影响后来者。中国医保价值评估的困境在于,医保内的新技术还没研究明白,后来的新技术又不断涌进来”,他认为,价值评估未来的技术前进方向是利用信息技术把药物经济学与临床用药综合评价、药物不良反应监测都关联起来,剔除商业机密后,公开药物经济学资料。

 

那该由谁来承担这些职责呢?

 

价值评估历来是定价的核心难题。2018年医保局成立后完全是另起炉灶,重新搭了一套独立的第三方评估系统,即从专家库中随机抽调形成每年的评估-测算-谈判团队,通过严格保证人员的随机性与密封性以保障整个机制的公平性。公平是代表患者利益的基本医保的生命线。

 

但临时性的B面是牺牲了长期性和稳定性。2019年后,申报、通过初审的数量常在几百个,大批三年内上市的新药坐到了谈判桌上,这些使用范围小、尚不为大多数专家所熟悉的新产品,“每年就靠专家组几个小时甚至于几十分钟来判定它的创新价值大不大,其实存在决策风险”。它的现实危害之一是,迫使部分企业通过其他形式接触临床专家。

 

新药获批后进医保的速度变化

 

需指出的是,只作为支付方的医保的确不必承担如此复杂、精细、重大的判别前端技术价值的义务。因此,一项建议是获得技术行政部门的支持,如公开药监部门的审评意见。

 

创新药的价值评估并不简单,因此在一些国家会有一个专门的机构来负责评估创新药的审评,譬如德国有一个独立三方机构卫生保健质量和经济研究所(IQWiG) ,它会把药物分为 major、considerable、Minor、 unquantifiable、 no added benefit、 less added benefit,只有具备附加效益的前四类药物被看做是创新药。

 

“它相当于一种新的公共产品,即对药物技术进行评级分类,那就需要保持其非盈利性、廉洁性和独立性,这样的话,这个机构设在那里?增加的预算谁来出?如果不设在医保下,那又该如何衔接?”

 

同写意了解到,协会或企业也曾有机会提供来自一线的技术评估标准,譬如某项工艺被行业认为是更先进的技术,那是否使用这项工艺就可以成为影响价格的一个因素,但现实是,利益纷争或交换难以避免。

 

而最懂临床的医院系统又由于种种原因失去了纯粹的、不以增收为目标的药物自主选择权。

 

“于是,现在默认为中国创新药作价值评估是支付方的责任了”,而中国商保的进化速度又远远落后于基本医保,场内能打的支付方也就只有后者。

 

这是公平、质量与效率不断相互打碎、重建平衡的进化过程。支付方激进,则基金安全风险升高;支付方保守,于产业创新不利;在二者之间寻找均衡,医保系统则需要更强的外援或更多投入。

 

站在灯光下的医保,是英雄,自然也是众矢之的。

 

 

 

4

扯不断的“利益相关”:世纪大反腐与药企头上的达摩克利斯之剑

 

2019年,财政部会同国家医保局对 77 家医药企业实施了会计信息质量检查,2021年,其中19家企业因“使用虚假发票、票据套取资金体外使用;虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金;或账簿设置不规范等核算问题”被处以3-5万元罚款。

 

在两年前财会系统的“穿透式”审计中,药品供给端的成本—售价—利润的关系越来越清晰,药价虚高的秘密逐渐暴露了出来。通过多起被详细披露的案件[2-5]可以得出的结论是,取消药品加成后,流通的形式虽然变了,但带金费用并没有完全消失,而是以更隐蔽的方式附着到了其余环节上流到了医院里

 

两年后的今年7月,10部委开展了为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作,要求涵盖医药行业生产、流通、销售、使用、报销的全链条,以及医药领域行政管理部门、行业学(协)会、医疗卫生机构、医药生产经营企业、医保基金等全领域。

 

一份被多家媒体确认为真实的国家审计调查报告显示,2021年至2023年5月,某南方省份三家药企共套取40.77亿元公关费用, “推高了药品出厂价”,而这笔钱中的绝大部分通过各过票公司流入了全国各地医院内。

 

创新药也在带金销售的旧习惯中挣扎。据财新报道,进医保之前,某国产PD-1约4万元一疗程的总费用中给医生的回扣大概是3000元-4000元(进医保后,回扣降到了几百元),重金之下,一位中部省市的销冠一个月能有百万业绩。

 

中国的医疗-医药-医保的关系就像一个三明治,新冠疫情让人们再次看到公立医院的强大执行力,透过它,普通人总希望能保持医院的公益性来获得可及、优质的医疗资源;而医保本就是患者的代言人,无论是集采还是准入谈判,都体现了超级买方的威慑力,降价总能让社会公众为之一振;但夹在中间的医药产业却是在用钱的逻辑在跟两侧的人打交道。

 

过去,在补医生还是补患者的医改故事中,并不常出现医药产业的正面角色。这既与过去无效药大行其道、企业重营销轻研发有关,另一方面也是因为药企的确是不光彩的“行贿者”,“就像老大让手下小弟去打人,虽然小弟不一定情愿,但毕竟真动手了”。当诊疗行为与收入关联起来,与之相随的必然是大处方、大检查的过度医疗趋向,药价便成了看病难且贵的元凶,企业间劣币驱逐良币的恶性竞争也在所难免。

 

在总量控制的前提下,如今的改革是一场巨大的内部腾挪转移术,医保希望腾笼换鸟,把从药上省出的钱补给医生。2021年,医保局发布《深化医疗服务价格改革试点方案》,确定通用型医疗项目、复杂型医疗服务项目为政府指导定价而不超过全部项目10%的特需服务和试行期内新增项目经由市场调节定价。

 

在过去以药养医的环境中,医院和药企已经深度绑定,药械、检查检验是医院的创收来源,产业一部分资金便流向医院弥补了财政拨款和服务收费不足,构成了医的收入的一部分,形成了技术补偿,故,实际收入一定程度上体现了医生的个人劳动价值的真实价格。

 

因此,也有资深人士提议实事求是地把医生们当下的实际收入固定下来作为服务价格的起点然后做结构性调整,引导医院板正诊疗行为,完成服务定价过程,具体即先由医院内部将医生收入分摊为诊疗费、护理费、手术费等服务性收入,不再与药、械、检查检验关联,然后规定药械检查检验按成本收费,不能出现结余,这样医生积极性提高,诊疗次数增加,最后由院长及行政部门负责考核、控制总费用增长速度,比如不超过前五年平均增速等。

 

这是两种不同的思路,一种是从外部向医院里改,一种是从医院内部突破,前者技术难度高、过程复杂;而后者则是动力不足,一位医生评论说,“不要对官僚主义抱有幻想”。但两者目的一致,即让医生通过多看病多挣钱而不是通过物耗回扣增收。

 

同写意了解到,反腐行动开展至今两月有余,不止一家医院医生出现了降薪。在未来一段时间工资不保的悲观预期下,前述医生觉得,或许稳定的年薪制更能让自己保存动力。

 

“我们本来是一个挺有社会尊严的、济世救人的行业,但桌子底下的带金销售的确腐蚀了医疗体系,医生心态不对了,医药销售行为也扭曲了”,张孟认为要区分行政寻租与技术寻租,对于前者,应毫不留情地打击,但对于后者,应通过改革调整“让医生活在阳光下”,要接受医生群体的收入本来就应该处在社会中的较高地位,因为其整体社会培养成本高。

 

他曾经历过“722”绝望又重生的日子,希望反腐也能如此坚决,能彻底解决药企花钱又“背锅”问题,也不至于磨灭医疗系统的积极性,而不是贪一批抓一批,再贪一批,再抓一批......只要沉疴除了,产业界自然会找到新的生存方式。

 

医药行业带金率一般是30%[6],销售费用率接近50%,高于净利率。把医院捋顺了,药企也能回一部分血。

 

月初,国家卫健委应急司司长郭燕红在一场公开会议中表示,反腐工作重点是聚焦“关键少数”“关键岗位”。以往涉医腐败案例特点突出,一是主要发生在医院内,乡镇卫生院和社区卫生中心较少;二是聚集在招采领域,器械、耗材招采品各超30%;三是聚集在关键岗位上,采购办、药剂科、财务处,骨科、普外科、心内科;四是聚集在“关键少数”中,如决策环节(机构负责人),使用环节(临床科室负责人),采购环节(采购科室负责人)

 
 
5

创新的代价:史上最公平的定价机制将如何直面不公平?

 

该如何衡量年年结余的医保能不能解决某项结构性问题呢?医保所谓的“价值购买”真的无法与产业追求的“高成本高收益”的创新调和吗?

 

在所有疾病和药物中,真正能挑战基本医保核心逻辑的有两个——罕见病群体和细胞疗法。

 

它们总能掀开赤裸裸的社会现实:某有余力的地方医保曾在国家医保目录之外覆盖了部分罕见病药,但同期其他地方信访患者大幅增加,后来由于统一调整,前述地方也暂停了支付;而价格超百万的CAR-T被认为是中产及以上阶级的奢侈药,13.5亿中的大多数人用不起。

 

即便是业内人士,聊起天价药时,也不再谈论技术上的同质化、重复性开发,或实际定价权的归属,甚至不再讨论产业和生意,而是重新审视社会公平与结构性差距

 

李晴也曾在罕见病药企任职过。“从药企角度而言,我当然希望医保能支持行业、患者,但作为普通参保人,我也认为天价药物进医保要慎重,这是一个公平问题”,虽然比不上年薪八九位数的职业经理人们,但她已经算是高收入群体中的一员了。

 

但与大多数参保人的“公平”相对应的,是罕见病患者眼中的“不公平”,“同是参保人,凭什么人得了其他病就能报销,而得了罕见病就不给报呢”,曾有来自罕见病组织的相关人士跟同写意说,“哪怕把给人均份额给我们报了呢”。

 

同样的提法也出现在了CAR-T 相关议题中,比如企业自主定价,医保报销基金能负担的合理金额即可。降低自付金额一定意味着需求释放,某地方商保为CAR-T提供的额度是每例五十万,用药人数便在一年内翻了一倍。这样的调整看似微小,却会影响医保的KPI,拉低报销比利。

 

CAR-T毫无疑问是真创新,在创业者信以为“真理”的激励话语中,这样高投入、高风险的药理应获得高回报,但它们面临的现实是“五十万不谈,三十万不进”。

 

传奇的西达基奥仑赛在美国的售价为46.5万美元/针(折合人民币339万元),国内已获批的三款CAR-T疗法的价格分别为120万元/针、129万元/针和116万元/针,国内药企也到了思考该如何制定全球价格的阶段。

 

现已被医保目录内59个罕见病的用药,降幅基本上都在40%~80%。更广为流传的是70万一针的诺西纳生钠被“灵魂砍价”的故事,一个半小时,八轮报价,由53680元降至33000元。视频发布当天,患者喜大普奔,医药界黯然神伤。

 

基本医保的态度是“尽力而为”“保基本”, 买方财力有限,因此,作为卖方,所有高值药品,若想进医保,挑选合适的时机降价是唯一的选择。

 

那基本医保之外呢?理论上更灵活的商保一直被寄予厚望,它不需要像全民医保那样强调公平性。

 

现实中,如果说医保站到了患者一侧,商保则是站到了药企一方,譬如被叫停的“药转保”实际上不参与任何风险管理,只是将患者与药企绑定的销售渠道。

 

钟力解释说,商保若想做保险而不是只卖药,那它与医疗、医药的逻辑关系可分为两种,一是筹资共济,这是传统保险的逻辑;二是为患者权益做保证。前者需要庞大的用户池做支撑,即在在海量的健康人群里卖保险,而后者则需要做创新支付,在有限的非标人群里卖服务。

 

比如CAR-T,钟力的想法是商保得做“药品+服务”的创新支付。“先服务于有能力拿一百万自购药的患者用户,提供按疗效付费的综合方案,商保与药企之间达成协议,对疗效未实现的患者用户要由药企给予返费或返利。并且,药企与医院医生之间的灰色带金,也阳光化,转换为商保与医生集团之间签订的全病程、治疗周期内的打包服务价格”。

 

理想很丰满,但无论是推进商保目录、还是像医保一样制定支付标准,又或者走传统保险的路子去提高覆盖率,对于处在信息不对称位置的商保来说,都非易事,“当医保狂奔时,商保在医保尾流里蹉跎”。

 

在公立医院+全民医保的空隙中找立足之地的商保仍处在发育阶段。基本医保仍是场内最有效的支付方。

 

 

 
6

如何理解基本医保与药物创新的关系?

 

药品高价进医保就可以高枕无忧了吗?“去年有一个药,做足了功夫,拿到了不错的价格,但它进医保后销售并不理想。不止是它,进了医保卖得不好的药多得是”,刘同提醒,产业界还是要理性看待新药进医保的实际作用。

 

调控药价是医保重要但不唯一的任务。作为执牛耳者的医保局正一手拉着医院推进DRG/DIP的支付方式改革,一手捏着企业推进药械招采。在未来,这支队伍还要面对疾驰而来的老龄化难题。2021年,我国老年人口抚养比达到20.82%,平均五个年轻人供养一位老人。年轻人多的城市,交钱的多,花钱的少,医保资金就充裕些,反之医保超支压力就会增加。

 

它的顶层设计还关系到一个中国家庭该如何解决老中小三代人的医疗需求。一个可能的提议是重分基金盘,统筹承担老人、儿童的医疗需求,吸纳能多资金流入,提高资金使用效率。“如果国家承诺解决老人和孩子的看病问题,职工群体多交些钱也不是不可能”,张孟评论说。

 

提高筹资水平是一条可能的路,但今年谈起这个话题总会被反问一句,“看看就业形式和CPI,你觉得可能吗?”2022年,职工医保收入为20793亿元,约占医保总收入的三分之二。

 

这些看似与医药关联不大的宏观问题总以意想不到的方式出现在行业讨论里,它关系着行业依仗的老龄化需求将以何种机制转化为可获得的资产,这些资产又可撬动多少资金,其中有多少能流入产业。

 

三明医改被认为是现行医改制度的前身,但这座拥有两百万人口、GDP约3110亿的城市并不能代表所有城市面临的问题,譬如它本地一百多家医药企业中的绝大部分是批发零售商,而在国家层面上,或者北京、上海、深圳等医保资金充裕的城市中,高新产业的发展又是一个不可不考虑的因素。

 

地方政府也有自己的经济账。譬如,刚出台“28条”的上海表示,支持商保,引导创新药械进院,推进产业发展与保障基金安全,并非不能兼得[9]

 

在某次谈判中,一位地方的医保专家突然泪洒现场,原因是一线城市已经讨论三代药物了,而该地还未见过二代药物。据统计,中国近五年上市的新药中,只有56%进医保[7],目录中大部分谈判药品只覆盖了不到10%的三级医院,新药需3-4年才能充分进入临床,即便是质优价低的新一代药物也存在可及性不足的问题;进院率与地方的政策及调度有关,比如当地医保和卫健配合要求医院及时召开药事委员会,对高值药品单独考核,指定具体医院提高国谈药品配备率等[8]

 

在政策的另一端,传统销售有极强的生存力,遇到利好便是降本减负,而对半路出家的科学家们来说,即便遇到政策改善,可能也稍显脆弱。

 

思想之战也混杂其中,譬如我们是否敢于承认罕见病群体也是社会责任的一部分,受访者给出的答案既有免费医疗也有量力而行,而且都相当坚决;各部门公开评审文件既需要承担更多责任、付出更多劳动,也要承受初始阶段一哄而起的舆论质疑;新权力要接受金钱腐蚀的考验;我们如何正视并允许地域、收入差距存在;阳光下,医务群体内外可否接受医生收入高于公务员以及其他群体平均水平,以及部分优秀医生收入可能会与金融界持平、甚至超过后者;创新本就是有成有败,无论是制度还是技术,我们能否坦然面对沉没成本.......把这些认识、价值层面的纷争界定清楚,创造工具、解决具体矛盾也只是时间问题。

 

历史本就不是一条笔直的路,它很有可能以歪打正着、你来我往的方式迂回着,前进着,可以确定的是,只要它不停下来,就一定会有新问题出现。

 

对企业来说,少有人能踏准节奏恰好赶上所有好运气,努力看清形势并采取可控的应对策略才是生存之道。

 

而若要彻底解开错综复杂的三医关系,把交错纵横的路重新理好,已经率先起跑的中国创新药依然在挣扎中等待破局人的降临。

 

(文中受访者皆为化名)

 

参考文献:(上下滑动查看更多)

[1]郑杰:围绕医保基金可支配空间,重构全药物价值体系。健康界,和星星。

 

[2]医药企业利用不实发票虚列费用套取资金。财政部河南监管局,邱 凛。

 

[3] 穿着外衣的营销费———基于LY药企的会计信息质量检查案例。山西省财政厅,李雄波 张晶。

 

[4] 医药企业虚假列支临床研发费用。财政部吉林监管局,王志强。

 

[5] 我国现阶段药价形成机制调研和探讨——以某药企延伸至医药公司及公立医院为例。中审众环会计师事务所,包月仙。

 

[6]医药反腐风暴。财新,许雯等。

 

[7] 中国近5年批准的新药,都进医院了吗?医药魔方

 

[8]历年国家医保谈判药品落地情况分析报告。RDPAC。

 

[9] 既要保患者受益,又要促产业创新,上海医保怎样破局?健闻咨询。

 

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