特殊在何处？为何高价药物被美国市场接受
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2024-05-17 08:10
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美国的药价问题已经不只局限于美国，对于全世界渴望打进美国市场的制药公司，包括生产仿制药和原料药的机构都意义重大。美国药品定价政策格局的变化对全球创新的步伐和方向产生关键影响。药品政策的变化受到人们对新药价值的看法的影响。人间万事，毫发常重泰山轻，因此对于药物价值的判断，不同阵营的群体可能会给出截然不同的观点。
多年以来，美国市场之所以引全球开发商竞折腰，很大程度上在于美国医药市场对于定价权给予的高自由度，给了新药万类霜天竞自由的空间。从积极的角度来看，这种自由定价规则推动药品投资并激励创新。在他国市场被视为不具备成本效应的药物在美国却往往能够得到付款人（商业保险公司、雇主和政府）的接受。
不可否认，美国医药市场定价系统和对药物价值的态度其它国家存在显著差异。
425万美元的早发性异染性脑白质营养不良（MLD）基因疗法Lenmeldy，350万美元的辉瑞B型血友病基因疗法Beqvez（fidanacogene elaparvovec-dzkt），350万美元的Behring和uniQure B型血友病基因疗法Hemegenix，他们都曾创造过世界最高价格药物纪录，但在美国对他们的价格质疑并不非常强烈。
由于Lenmeldy可以使患者根治MLD，药品定价团体给予Orchard广泛的定价自由度。美国非营利组织临床与经济评论研究所建议，合理的价格为230万美元至 390万美元，但425万美元不算过分。Orchard Therapeutics在其声明中表示，Lenmeldy的价格“反映了其临床、经济和社会价值”。
换句话说，药物的价格不是由研发成本决定的，更和制造成本没有关联。其美国市场的价格，是由药物的价值决定。什么是价值？简单地说，就是使用者为其支付的意愿。就像以前的楼市一样，与建造成本并没有必然的联系，而是被那些“拥有强烈购房意愿”的购买者所营造出来的。当然这个类比并不十分恰当，但也说明了一些问题。覆盖Lenmeldy的健康计划愿意为他们的MLD患者支付这笔基因疗法费用，这就说明了它的价值。
根据临床和经济因素评估处方药价格，对于充分反映这些药物对社会的价值至关重要。人们普遍认为，价格高的药物应该相对于其它类型的医疗保健和服务表现出质量上的优势。如果药物价格低于价值，可能意味着创新激励不足以诱导制药公司掏出真金白银搞研发。将药品价格与价值联系起来是一个重要的基本点。也就是说，当开发者享有药物定价权时，社会愿意为药品支付多高的价格？
当某些药物在其它国家被认为不具备成本效益时，它们可能不会最终被那些国家的患者获得，但在美国则有更大的可能被不同的健康计划所覆盖。2012年至 2021年间在世界各地推出的新药中有85%在美国可用，但这一数字在德国为 61%，在英国为59%，在法国为52%，而且在其它国家可能很晚才能恩泽患者。例如在德国药物从获批到上市平均需要100天，在波兰需要800天。而礼来的减肥药Zepbound，其获批时间为2023年11月8日，而不到一个月的12月5日就被注射进了第一个美国患者体内。
美国以外的卫生技术评估（HTA，Health-Technology Assessment）可能更关心付款人的预算，而不是药物对整个社会的价值。美国则更重视后者。不同国家的患者在这个过程中究竟是得到了保护还是遭受了利益损失，每个人心里都有一本账，只不过大家的出发点不同。
卫生技术评估（HTA）和基于价值的定价已被世界许多国家所接受。然而，许多进行HTA的组织机构，例如美国的临床和经济审查研究所（ICER）、英国的国家健康与护理卓越研究所（NICE）以及加拿大的药物管理局，都重点从付款人的角度来看健康福利和卫生系统成本。但如果仅从支付人的角度来看药物价值，而没有充分衡量药物其它方面的价值，就有可能“一叶障目不见泰山”。
图1. 药物价值体现。（图片来源：BMC Medicine）
药物价值应该以社会总价值来衡量（图1）。NICE从付款人的角度评估药物价值，而不是整个社会的视角，并将每个质量调整生命年（QALY）的价值设定为3万英镑（3.8万美元）左右。QALY是一种衡量医疗干预效果的指标，通常用于评估药物或治疗的效果。它结合了患者在特定健康状态下的生活质量和寿命长度。具体来说，QALY将每种健康状态的生命质量量化为0到1之间的数值，其中1表示完全健康，0表示死亡，而中间的数值表示不同程度的健康损失。通过将每种状态的生命质量与该状态持续的时间相乘，可以计算出患者在接受治疗后所获得的总体健康收益，从而比较不同治疗方法的效果和成本效益。
3万英镑的QALY设定，意味着在医疗保健决策中，每增加一个QALY的健康收益，人们愿意支付3万英镑。也就是说，如果一种治疗方法每增加一个QALY的成本低于3万英镑，那么这种治疗方法就可能被认为是成本效益的。这远低于美国更常用的10万到15万美元的QALY估值。这反映了英国国民医疗服务体系是一个预算有限的卫生系统这一事实。事实上，英国财政部认为这个QALY估值太低，并将自己对QALY消费价值的阈值估计设定为7万英镑（约9万美元）。
英国仅占全球药品销售额的2.3%，因此英国市场上药品价格的变化可能不会对制药公司的研发投资决策产生重大影响。相比之下，美国占全球药品销售额的43%，因此美国药品定价政策的任何变化都将对研发决策和进入全球市场的药品数量产生重大影响（图2）。虽然英国的药品定价在英国可能很重要，但美国的药品定价政策在全球都很重要。这也是为什么英国能诞生GSK和AZ这样制药巨头的重要原因之一，正是美国的巨大市场滋润了这些海外制药公司的创新发展。
图2. 2022年全球医药市场体量比例图。（图片来源：STATISTA）
英国政府和制药商的“品牌药品定价和获取自愿计划”（VPAS，Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access）要求按照制造商提供与2022年（15%）和2023年（26.5%）可比的巨大回扣。药品制造商必须以有竞争力的价格销售其产品，以获得监管部门的批准并纳入英国国家处方集。英国有两种药品定价计划：大多数制造商参与的自愿计划（voluntary program） 和法定计划（statutory program）。
药物要在英国获得批准，国家健康与护理卓越研究所（NICE）必须进行成本效益评估。NICE使用质量调整生命年（QALY）来衡量药物在一年的的益处。目前的门槛范围在20000英镑到30000英镑之间，但一些豁免产品的最终QALY门槛可达到50000英镑或更高。生命疗法或高度专业化的技术。设定太低的门槛可能会对新产品和技术的开发设置障碍。
英国药品总支出较低的另一个原因是价格上限。英国多年来一直实行品牌药品定价和获取自愿计划（VPAS）。对英国品牌药品上的总支出设定了限制，任何超出此阈值的品牌药品的收入，制药公司都必须通过回扣返还给英国。例如2022/2023年NHS在英格兰的药品支出为192亿英镑，其中140亿英镑是品牌药，当年制药商向NHS支付了20亿英镑的回扣。NICE不仅利用QALY来谈判药品价格，VPAS和新通过的VPAG（2023年品牌药品定价和获取自愿计划）协议设置了严格的预算上限，保证英国较低的药品支出水平。2021年美国人均药品支出为1432美元，而英国人均仅为517美元，略高于波兰和挪威，但低于拉脱维亚、斯洛伐克、葡萄牙和罗马尼亚。
仅仅从付款人角度进行的成本效益分析可能存在有四个主要局限性，即对以下方面无法准确量化：
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疾病严重程度
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产品生命周期动态
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对患者以外的更广泛的影响
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健康之外更广泛的影响
低估药物真正社会效益导致的潜在后果，可能包括不当的投资策略，从而挫伤医药创新的潜力。
传统的成本效益分析往往可能不考虑疾病的严重程度。对于残障和重病患者来说，相应的疗法应该获得更高的权重。这也就是我们看到诸如杜氏肌营养不良症和B型血友病这样罕见疾病的基因疗法的天价为社会所接纳的思想。
静态地观察药物生命周期的整个价格走向也是一种存在问题的做法。随着劳动力成本、租金和其他投入的上升，住院和办公室就诊的价格只会随着时间的推移而上涨，而不仅仅是通货膨胀所导致的，而且药品价格通常在专利到期后急剧下降。
在进行成本效益分析时，应该谨慎考虑药物价格的变化，并根据可能的价格变化情况来评估新药与替代品的成本效益比。将产品竞争以及仿制药上市所导致的价格下降排除在成本效益分析之外，就有可能会夸大一款新药对于健康计划造成的成本压力，导致成本效益分析可能会错误地表明新药具有不利的价值。
在所有成本效益分析中，还应量化与健康直接相关的成本和收益之外的其它成本和收益。例如，虽然控制偏头痛的新疗法可能会改善个人的健康，但它们也可能会提高个人的生产力，这个潜在的价值不应该被忽略。杜氏肌营养不良症的新疗法不仅可以延长患者的寿命，还可以改善其护理人员的健康和生活质量。通过让孩子远离轮椅，治疗可以预防或避免昂贵的家庭改造的需要，这也是额外的收益。
美国的药物价格通常由其社会价值来决定，药物定价应该综合考虑其对患者、医疗系统和整个社会的影响，而不仅仅是考虑研发成本。药物的价值不仅体现在其治疗效果上，还包括了对患者生活质量、生存期望以及医疗资源使用、经济效益以及社会福利的影响。
首先，药物的价值应该从患者的角度出发。一种药物如果能够显著改善患者的生活质量、延长寿命或减轻痛苦，那么它的价值就应该得到承认和肯定。药物的定价应该能够反映出这种价值，让患者能够获得必要的治疗，并且不因经济负担而受到影响。
其次，药物的价值也体现在对医疗系统的影响上。一种药物如果能够降低医疗资源的使用、减少医疗费用或提高医疗效率，那么它也具有很高的价值。药物的定价应该考虑到这些因素，并鼓励医疗系统更加有效地利用资源，从而为更多患者提供服务。
此外，药物的价值还体现在对社会的整体影响上。一种药物如果能够提高生产力、减少残疾、降低疾病传播或改善社会稳定性，那么它也具有很高的社会价值。药物的定价应该能够反映出这些影响，并为社会的发展和进步做出贡献。
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