暂时在定价金钱榜上排名第一的Lenmeldy来自Orchard Therapeutics，用于治疗满足特定条件的异染性脑白质营养不良（MLD）儿童患者。此前，该疗法已于2020年在欧盟获批，2022年在英国获批，上市价格为280万英镑。

MLD可以说是一种超罕见疾病，发病率为16万分之一，英国平均每年只有5个孩子出生时患有MLD。在美国，每年约有40名儿童出生时患有MLD。最新财报显示，2023年前三个季度该疗法给Orchard带来了1270万美元的销售额。

登陆美国市场也未必能给Lenmeldy带来更多的展望。Orchard官网显示，截至目前，他们在全球设立的10个MLD前瞻性项目中，一共找出了4名患儿。

同样为寥寥无几的受治患者所困扰的还有BioMarin。

去年6月，全球首款A型血友病基因疗法Roctavian获得FDA批准，一度有国外投行预测Roctavian的年销售峰值会达到22亿美元。然而现实是，2023年共有3名患者接用上该疗法，全年销售额为350万美元。今年第一季度财报显示，Roctavian销售额仅为80万美元。

高昂的定价让患者不堪其负，对研发者来说，收不回成本也很痛苦。BioMarin首席执行官Alexander Hardy表示，如果Roctavian销售仍未改善，公司可能会考虑从它从产品组合中完全砍掉。此前，出于商业化考虑，BioMarin已终止4个项目的开发。

难兄难弟Orchard，也在2022年主动放弃了一种难以为继的基因疗法——Strimvelis，一款治疗超罕见遗传性免疫缺陷ADA-SCID的基因疗法。去年，Orchard以每股16美元的价格被日本协和麒麟公司收购。

目前90%的上市基因疗法适应症为罕见疾病，约80%罕见病是基因缺陷所致。需要量身定制的疗法，注定不会便宜。

以Lenmeldy为例，美国主要的药品定价监督机构临床和经济审评研究所（ICER）估计，倘若Lenmeldy价格在230-390万美元之间，将具有成本效益。参照该分析，450万的定价也不算高得太离谱。

如此天价的药物通常不会完全让患者支付，共同承担的还有各国的政策补助以及保险报销等。还是用Lenmeldy举例，在拥有公共和私人医疗保险计划（包括州医疗补助计划）补助的美国，每10个儿童中约有4个在该保险计划的覆盖范围内。

但显然，这个“羊毛”也不好薅。比如屡次在欧洲保险报销上受挫的蓝鸟生物，最终还是因为这个问题在2021年撤出了欧洲市场。

好消息是，2024第一季度财报显示，得益于Zynteglo产品收入的增加，蓝鸟生物总营收为1860万美元，而去年同期为240万美元。同时，蓝鸟生物宣布有15名患者开始使用该公司批准的三种基因疗法。蓝鸟生物预计，今年在其投资组合中，将有85至105名患者开始接受治疗。

不知道BioMarin等罕见病研发者是否能等到这些转机。

当然，不是所有的罕见病疗法都是天价，但与非孤儿药相比，单靠卖孤儿药算不上多有利润。相较于营收攀升吃力的罕见病药企独自前行，被MNC纳入麾下似乎是个不错的选择。

近年来，全球制药巨头纷纷涌入罕见病市场，通过豪掷千金的方式宣告入场，更有不乏数百亿美元的高溢价交易。比如前几年武田650亿美元收购夏尔、阿斯利康390亿美元收购Alexion，以及去年10月终于尘埃落定的安进与Horizon收购案，交易金额为278亿美元。

这笔被联邦交易委员会（FTC）以有垄断风险为由阻挠，耗时10个月的交易可以说是好事多磨。在Evlauate的预测中，由于收购Horizon获得了几款潜在重磅药物，在2028年，安进将取代艾伯维跻身孤儿药销量TOP10。

Horizon的核心单品Tepezza，是目前唯一一款获批上市的IGF-1R单抗，也是目前唯一一款用于治疗甲状腺相关性眼病的药物。Tepezza表现很优异，上市首年销售额便达到8.2亿美元，2023年销售额更是超20亿美元。

在2024年第一季度的成绩单中，安进营收达到74.47亿美元，创四年来新高，同比增长22%。罕见病药物的主要增长也来自于Horizon，销售额最多的药物是Tepezza，达到了4.24亿美元。

MNC的收购多是从优化管线、平滑度过专利悬崖方面考虑，安进重金收购Horizon亦然，希望Tepezza可以弥补其核心产品因专利悬崖产生的收入降低，同时提升管线研发能力。

同样通过砸钱进场的阿斯利康，自收购Alexion正式进入罕见病领域开始到现在，已经有5款罕见病药物获批，包括Soliris、Ultomiris、Strensiq、Kanuma、Koselugo。今年3月，阿斯利康再次巩固其罕见病版图，宣布与Amolyt Pharma达成总价10.5亿美元的协议，进一步加强其罕见病部门Alexion的晚期产品线。

“氪金”带来的效果是明显的。第一季度财报显示，阿斯利康罕见病领域同比增长16%，达到20.96亿美元。其中，Ultomiris增长超过30%，位居阿斯利康药物销售榜四。

已经被渤健列为近期增长动力的罕见病药物Skyclarys，也是通过与Reata的交易获得。今年前三个月，Skyclarys的收入总计7800万美元，总体上超出了华尔街的预期。有分析师预计，到2030年，该药的美国销售潜力将达到4亿美元。

该产品于2023年3月获得FDA批准，用于治疗一种单基因遗传罕见病——弗里德赖希氏共济失调症（FA）。自1997年发现FA基因以来，Skyclarys是第一个对这些患者显示出临床益处的治疗方法，可以减缓疾病进展。同年7月，渤健完成了对Reata的收购，花费73亿美元。

借助MNC的全球商业化和后期开发方面的优势，罕见病药企潜在新药的研发进程有机会得到加速，但也不排除偶有药企为了完成资本退出而攒局。

从MNC角度看，除了专利悬崖等因素，前阶段美国《通胀削减法案》（IRA）出台后，出于对价格谈判的潜在风险考虑，MNC也不得不加速从研发到上市的进程，尽可能压缩成本，而“牵手”Biotech或许能够实现双赢。

IRA并不针对孤儿药，相反，美国此前的政策还是很支持该类药物研发的。1983年，美国国会通过了《孤儿药法案》，获得“孤儿药”认定的药品在临床试验时，能享受政府补贴和税收减免的优惠，且可以进入FDA的快速审批通道。

美国之后，新加坡、日本、澳大利亚、欧盟也相继出台了鼓励孤儿药研发的措施。

作为全球药品监管中扮演核心角色的FDA，也一直致力于推动孤儿药的研发，在1974年就牵头成立了一个专门针对 “商业价值较低的药品” 的 “跨部门合作工作小组”；FDA的多位局长，都在公开场合公开表示过，会持续推动罕见病药物研发；2017年，FDA还宣布实施一项名为“孤儿药现代化计划”（Orphan Drug Modernization Plan）的战略，旨在减少FDA孤儿药资格认定的审批时间，将其缩短至90天内。

这系列措施在一定程度上帮助企业降低了成本，提高收益预期，加快产品上市速度。但美好初衷之下，也有些动机不纯的对象“钻空子”。近来不断受到诟病的加速批准就是一个例子，孤儿药中也存在类似问题。

多次拒绝蓝鸟生物基因疗法报销问题的德国，已经开始削弱孤儿药拥有的特权。

德国市场一直对孤儿药开发商具有吸引力，这得益于最初的免费定价期和豁免效益评估系统。在德国效益评估体系下，孤儿药不需要经过完整的效益评估程序。由于孤儿药的特权性质，进入德国市场的药物数量从2011年开始缓慢增加，在2020年和2022年达到顶峰。

GlobalData对德国孤儿药的研究分析显示，孤儿药的首次降价幅度平均为23%，非孤儿药的首次降价幅度平均为29%。

在研究的16种孤儿药中，第二次降价的平均幅度为8%。降幅最小为2%，比如brentuximab vedotin和blinatumomab，而mogamulizumab等药物的降幅则达到30%。而研究分析的51种非孤儿药的第二次降价幅度平均为7%，lorlatinib和talazoparib等药物下调了2%，ramucirumab则下调了32%。

随着进一步降价，孤儿药和非孤儿药价格变化之间的差异越来越小，多年来，孤儿药曾经享有的特权逐渐被削弱。

在德国，作为2022年GKV-FinStG法案的一部分，新的措施已经生效，该法案对孤儿药开发商的市场吸引力提出了质疑。

德国医疗保健质量和效率研究所（IQWiG）一直对德国孤儿药的特权地位持批评态度。这些药物在获益评估系统中获得了积极的开局，但在进一步的利益分析之后，有些甚至未能显示出益处。

之后的降价和立法更新，意味着药企在德国开发和推出孤儿药的动力减弱了。虽然某些孤儿药的特权可能会继续存在，但目前的环境让业界对未来德国孤儿药的市场潜力产生了疑问。

不单是德国市场，Evaluate的报告对全球孤儿药市场也标上了“增长放缓”的注释。

根据Evaluate预测，罕见病药物今年将达到1850亿美元，到2028年将达到2700亿美元左右。然而，销售增长明显萎缩。在过去10年里，这类药物的平均销量增长了近11%，但到2030年“几乎不会达到两位数”。

报告指出，影响孤儿药的因素，包括重磅药物对重大疾病的覆盖范围扩大，与此同时，肥胖症、神经科学、免疫学和肿瘤学等疾病的药物也对孤儿药的研发和市场进行侵蚀。

此外，孤儿药的高昂价格也带来了定价压力。Evaluate表示，支付方最近也不太热衷于支付高昂的价格，而是青睐更普适的疾病领域。

不过销售放缓是“相对的”，Evaluate思想领导力负责人Daniel Chancellor在一份新闻稿中表示，“随着整个处方药市场的持续增长，罕见病的市场也将继续增长。”