ex vivo CAR-T在自免领域的疗效，短期内预示了in vivo car-t的疗效水平。

目前ex vivo CAR-T在自免领域临床数据大多依托于研究性质的小样本数据，2025年3月，柳叶刀子刊《Lancet Rheumatology》杂志刊登的最新综述，总结了来自德国（主要来自Georg Schett教授）和意大利研究团队的临床数据。

该研究汇总了接受CD19 CAR T细胞治疗的自身免疫性疾病患者包括8名系统性红斑狼疮(SLE)患者、5名系统性硬化症患者以及5名特发性炎症性肌病患者(其中4名为抗合成酶综合征患者，1名为幼年型皮肌炎患者)。所有接受治疗的患者均患有严重且难治性疾病。

• 8名SLE患者在6个月时均达到缓解标准；最长达29个月的长期随访显示，所有患者均保持临床、生物学和免疫学缓解状态；1名患者在治疗4个月时出现孤立性蛋白尿反弹，但没有临床和组织学复发的迹象。

• 3名特发性炎症性肌病患者在3个月内迅速改善，在长达12个月内疗效得以维持；1名患者在治疗后7天出现临床和生物学疾病活动恶化；在1名血清阴性幼年型皮肌炎患者中，所有疾病表现(包括肌力和皮肤症状，如皮肤溃疡和钙化)在治疗后4周开始改善，且在停用免疫抑制药物和泼尼松后，这种改善持续长达8个月。

• 6名系统性硬化症患者在3个月和6个月时，疾病评分有所下降；在ILD患者中，随访显示肺容积稳定或略有改善。

• 截至2024年11月，CD19 CAR T细胞治疗的最长随访数据显示，SLE为29个月，特发性炎症性肌病为18个月，系统性硬化症为18个月，所有患者均维持缓解或低疾病活动度。然而，有1名特发性炎症性肌病患者出现复发，肌酸磷酸激酶重新升高；该患者随后被给予相同批次的CD19 CAR T细胞再次治疗，但未能实现扩增和临床效果；随后，该患者接受了达雷妥尤单抗(抗CD38)治疗，取得了良好的生物学和临床效果。这一复发提示CD19阴性B细胞(包括自身反应性浆细胞)可能参与疾病复发。

• CAR T细胞治疗后，联合治疗显著减少。有15名患者在最后一次随访时(中位数为15个月)成功停用了皮质类固醇和免疫抑制剂。

2025年9月17日，虹信生物在NEJM发表了题为：In Vivo CD19 CAR T-Cell Therapy for Refractory Systemic Lupus Erythematosus 的文章，首次探索了in vivo car-t在自免疾病的临床数据。

HN2301 是虹信生物开发的一款 in vivo CAR-T 细胞疗法，其使用靶向 CD8+ T 细胞的 EnC-LNP 递送 CD19 CARmRNA。

基于在NHP的数据，研究人员在 SLE 患者中开展了临床试验（NCT06801119），试验共纳入5名多种常规免疫抑制剂和生物制剂（包括环磷酰胺、环孢素 A、来氟米特、糖皮质激素、泰它西普、贝利尤单抗等）治疗无效的难治性 SLE 患者。

在首次输注 HN2301 前一周内，患者停用其他免疫抑制剂，但在整个治疗期间（目前到随访的3个月）持续使用基础剂量的糖皮质激素和羟氯喹。每次输注 HN2301 前，均给予患者 5 mg 地塞米松预处理。

本研究采用剂量递增方案，给药间隔为 48 h。患者 1 和患者 2 分别接受单次或三次 2 mg 剂量的 HN2301 治疗。患者 3 和患者 5 分别于第 0、2、4 天接受三次 4 mg 剂量的 HN2301 治疗。

在输注 HN2301 后仅 6 小时，外周血中即可检测到 CD8⁺ CD19-CAR T 细胞。在每次给药后，CAR T 细胞数量及 CAR mRNA 表达水平均于 6 小时达到峰值，并在随后 2~3 天内迅速回落至基线水平。

首次治疗后 6 小时内，接受 2 mg 剂量的患者（患者 1 、2）循环 B 细胞数量显著下降；而接受 4 mg 剂量的患者（患者 3、4、5）循环 B 细胞则被完全清除（< 1 个 B 细胞/微升），且该清除状态持续维持至给药后 7~10 天。

在末次访视时（即 HN2301 治疗后 3 个月），所有5名患者的SLEDAI-2000均有所下降，但只有患者4表现出持续缓解趋势。ds DNA抗体、尿蛋白等指标持续存在，与ex vivo car-t相比逊色不少。这也提示HN2301引发的B细胞清除可能不足以逆转已形成的终末器官损伤，B细胞清除强度与清除时间可能都有待改善。除此之外，进一步开展个体化治疗策略探索，包括优化剂量与疗程，以及联合治疗策略（如与BAFF抑制剂或其他免疫调节剂联用），可能会帮助实现更深层次的免疫重建，延长缓解时间。

安全性方面，未观察到3级或4级的细胞因子释放综合征（CRS），也未出现任何免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。部分患者出现了C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）升高，其中3名患者接受了单次托珠单抗（tocilizumab）治疗以控制轻度CRS。治疗期间，未出现明显的肝功能异常，也未发生骨髓抑制，仅观察到一过性的淋巴细胞减少。

与ESO biotech的ESO-T01（LV递送的BCMA in vivoCAR-T）的IIT临床的不良反应谱（3例3级CRS）相比，安全性优势明显。

LNP与LV是当前in vivo CAR-T递送的两大体系：

（1）LV递送病毒载体路径利用逆转录病毒（如慢病毒）将CAR（嵌合抗原受体）基因整合到T细胞的基因组中。

• 优势：这种整合确保了CAR基因的长期稳定表达（从数周到数月不等），带来长期的免疫监视效果，从而降低疾病复发率，甚至可能达到单次给药实现治愈的效果。

• 挑战：长期安全性风险，如插入突变（可能导致新的基因表达或功能异常）和不可控的毒性（例如致瘤风险提高）。

（2）mRNA-LNP路径通过脂质纳米颗粒（LNP）将编码CAR的mRNA递送到T细胞中。这些mRNA在细胞质中被翻译成CAR蛋白，实现CAR的瞬时表达。由于mRNA不会整合到基因组中，其表达是暂时的（数天到数周不等）径通常需要周期性给药，以确保持续的治疗效果。

• 优势：mRNA-LNP路径的主要优势在于其灵活性和安全性。由于mRNA不会整合到基因组中，因此减少了长期安全性风险。此外，这种方法易于切换靶点，可以根据需要调整治疗策略。

• 挑战：mRNA-LNP路径面临的主要挑战包括mRNA的清除深度存疑，以及重复给药可能引起的免疫原性问题。这些问题可能会影响治疗效果和安全性。

最初大家对CAR-T治疗自免疾病的期许是“一次给药，终身收益”，改变患者日复一日服用免疫抑制药物的局面，提高患者的生存质量，ex vivo CAR-T的初步临床数据也确实展现出相应的潜力，而如果直接将ex vivo CAR-T的递送载体——LV 照搬到 in vivo CAR-T似乎并不明智，因为自免患者的生存预期与生活质量预期是远远高于肿瘤患者的，所以LV直接递送带来的插入突变以及可能引起的致瘤风险对自免患者而言是更加难以接受的，更何况，持续的B细胞耗竭，可能会有矫枉过正之嫌，在以上风险笼罩之下，“一次给药，终身收益”的吸引力无疑在降低。

LNP半衰期短且不会有基因整合的风险，对于自免患者可根据指证灵活给药/停药，安全性更加可靠，因此成为布局自免的in vivo CAR-T玩家的更优选。不过仔细分析HN2301的初步临床数据不难发现，HN2301对SLE缓解的程度是逊色于ex vivo CAR-T的：

（1）在整个试验过程中（3个月随访时间内），患者是持续使用基础剂量的糖皮质激素和羟氯喹的，而在ex vivo CAR-T中患者则实现了停用糖皮质激素与免疫抑制剂；

（2）即使是在加用糖皮质激素和羟氯喹的基础之上，4/5位患者的SLEDAI-2000的降低幅度也并不显著，而大部份ex vivo CAR-T中患者可以降到0。

如果想要加强并长期维持HN2301的疗效，进行周期性给药会是不错的选择，但这样一来就将in vivo CAR-T与自免抗体药放到了同一梯队，那如何挖掘出in vivo CAR-T 的独特优势（例如专攻抗体药难治患者、延长给药时间间隔等）又将成为新的命题。

ex vivo CAR-T已经在自免疾病上证明了其应用潜力，而随着递送技术的不断进步和临床研究的深入，in vivo CAR-T将有望改变自身免疫疾病的治疗格局，开启新的时代！